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Vasopresina-corticoides-adrenalina en el PCR: ¿la mezcla perfecta?

Un reciente estudio clínico aleatorizado griego mostró excelentes resultados al utilizar vasopresina-corticoides-adrenalina en el PCR intrahospitalario. ¿Cómo debemos interpretar esos resultados? ¿Debemos cambiar la conducta inmediatamente?

El estudio griego

El grupo “experimental” (130 pacientes) recibió:

  • 20 UI de vasopresina y 1 mg de adrenalina cada 3 minutos durante los primeros 15 minutos de RCP. Luego recibieron sólo adrenalina (1 mg cada 3 minutos).
  • 40 mg de metilprednisolona inmediatamente iniciada la RCP.
  • 300 mg de hidrocortisona al día por 7 días luego de recuperar circulación espontánea.

El grupo “control” (138 pacientes) recibió 1 mg de adrenalina cada 3 minutos durante la RCP.

Se trata de un estudio randomizado y doble ciego, realizado entre 2008 y 2010 en tres hospitales griegos. Incluyeron 268 pacientes mayores de 18 años.

Los pacientes en el grupo experimental tuvieron 3 veces más probabilidades de retornar a circulación espontánea y 3,3 veces más probabilidades de ser dados de alta neurológicamente sanos. También tuvieron mejores parámetros hemodinámicos y de saturación venosa central, además de menos disfunción de órganos.

Fármacos en el PCR

Los vasopresores se utilizan durante la RCP con el objetivo de aumentar la presión de perfusión coronaria. Actualmente se recomienda la adrenalina, que tiene efectos alfa y beta adrenérgicos. Se cree que el estímulo alfa aumenta el flujo sanguíneo coronario y cerebral. Se cree que el estímulo beta no es beneficioso durante ni después del PCR.

La vasopresina produce vasocontricción de la piel, el músculo esquelético y la circulación esplácnica. Estos efectos son mediados por receptores V1. No tiene efecto directo en el corazón, tiene larga duración y sus efectos no son disminuidos por la acidosis. Sabemos además que los niveles de vasopresina en sangre son mayores en los sobrevivientes al PCR.

Los corticoides podrían ser beneficiosos al atenuar la respuesta inflamatoria post-PCR y mejorar la perfusión cerebral. La producción de corticoides está disminuida después del PCR. Los sobrevivientes al PCR tienen niveles de corticoides más altos. Además, los corticoides potencian el efecto vasoconstrictor.

La hipótesis griega

Los autores demostraron primero el efecto beneficioso de la combinación adrenalina-vasopresina-corticoides en el PCR intrahospitalario en un estudio de 100 pacientes en un hospital. Los que recibieron esos fármacos tuvieron más retorno a circulación espontánea (81% versus 52%) y mayor sobrevida al alta (19% versus 4%). No evaluaron resultado neurológico.

Luego desarrollaron el estudio multicéntrico que se describe más arriba. Los autores concluyeron que la adición de vasopresina y corticoides mejora la sobrevida y el pronóstico neurológico. Este es el primer estudio clínico randomizado que muestra que un fármaco mejore los resultados neurológicos en el PCR.

Limitaciones

La principal limitación de este estudio es el uso de múltiples intervenciones, haciendo difícil decidir cuál de esas intervenciones produce el beneficio.

Gran parte de la diferencia se logró en el retorno a la circulación espontánea, lo que cuestiona la necesidad de usar corticoides por 7 días. Es probable también que estos fármacos no sean útiles por separado y su efecto sea sinérgico en conjunto. Los pacientes del grupo “experimental” recibieron una menor dosis total de adrenalina, lo que también podría explicar la diferencia.

Conclusión de los autores

Los autores recomiendan considerar el uso de vasopresina-corticoides-adrenalina durante la RCP y corticoides después del PCR, porque podría tener efectos beneficiosos.

Comentarios

Esta es la primera vez que un estudio clínico randomizado muestra que un fármaco aumente los pacientes sobrevivientes con buen estado neurológico después del PCR. Sin embargo, creo que debemos aprender las lecciones del pasado y no ser tan entusiastas al incluirlo en nuestro tratamiento habitual todavía.

Me refiero a lo que ocurrió con la hipotermia post-PCR. Los estudios randomizados pequeños iniciales mostraron una ventaja, pero los grandes estudios posteriores la cuestionan fuertemente. Lo importante parece ser evitar la hipertermia, más que usar hipotermia.

Sin duda que una situación clínica tan crítica y mortal como el PCR nos estimula a buscar estrategias novedosas de manejo, pero no por eso hay que apresurarse. Creo que la recomendación de solo “considerar” esta opción terapéutica es la más acertada. No creo que todavía se pueda hacer una recomendación generalizada de usarla.

Fuentes

Mentzelopoulos SD, Malachias S, Chamos C, Konstantopoulos D, Ntaidou T, Papastylianou A, Kolliantzaki I, Theodoridi M, Ischaki H, Makris D, Zakynthinos E, Zintzaras E, Sourlas S, Aloizos S, Zakynthinos SG: Vasopressin, steroids, and epinephrine and neurologically favorable survival after in-hospital cardiac arrest: a randomized clinical trial.JAMA 2013, 310:270–279.

Epinephrine, vasopressin and steroids for in-hospital cardiac arrest: the right cocktail therapy?

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