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Vía aérea

Altura tiromentoniana: nuevo (¿y el mejor?) predictor de laringoscopía difícil

Entre el 1,5% y el 20% de las laringoscopías son consideradas difíciles. Los autores buscan un mejor predictor de laringoscopía difícil y evalúan la altura desde el cartílago tiroides hasta el mentón con la boca cerrada (“altura tiromentoniana”) como un probable indicador.

En la imagen A se observa la distancia tiromentoniana, que corresponde a la línea entre A y D. En la imagen B se observa cómo los autores realizaron la medición de este nuevo predictor.

Evaluaron 314 pacientes mayores de 15 años y compararon la predicción de laringoscopía difícil (Cormack 3 o 4) de cuatro evaluaciones:

  • Mallampati modificado: visión orofaríngea con el paciente sentado, con boca abierta, protrusión de la lengua y sin hablar. Las clases 3 y 4 se consideraron como predictores de laringoscopía difícil.
  • Distancia tiromentoniana: distancia entre la prominencia tiroidea y el borde anterior del mentón con la cabeza completamente extendida. Una distancia < 6,5 cm se consideraba como predictor de laringoscopía difícil.
  • Distancia esternomental: distancia entre el manubrio esternal y el mentón, con la cabeza extendida y la boca cerrada. Una distancia < 13,5 cm se consideraba como predictor de laringoscopía difícil.
  • Altura tiromentoniana: altura desde el cartílago tiroides hasta el mentón con la boca cerrada. Los autores encontraron que una distancia < 5 cm predecía la laringoscopía difícil.

?La sensibilidad y especificidad para predecir la laringoscopía difícil que encontraron los autores fueron las siguientes:

  • Mallampati modificado: sensibilidad 26% y especificidad 86%
  • Distancia tiromentoniana: sensibilidad 22% y especificidad 80%
  • Distancia esternomental: sensibilidad 13% y especificidad 91%
  • Altura tiromentoniana: sensibilidad 82% y especificidad 99%

Discusión y conclusiones de los autores

El gran problema con los predictores “clásico” de laringoscopía difícil es su escasa sensibilidad para predecir la laringoscopía difícil y este estudio apoya ese concepto que ya había sido descrito en otros estudios. Una evaluación normal no permite descartar una laringoscopía difícil, aunque una medición alterada predice seguramente una laringscopía fácil.

Lo anterior es una mala combinación, porque justamente lo que necesitamos es predecir qué pacientes serán difíciles de intubar, aunque tengamos que “sobrecalificar” algunos como probablemente difíciles. Por lo tanto, aumentar la sensibilidad parece algo relevante. 

Las distancias tiromentoniana y esternomental requieren extensión del cuello, lo cual explica porque algunos autores comentan que mide la movilidad cervical y no las dimensiones del espacio submandibular (que es mucho más relevante). La altura tiromentinana tiene una mejor combinación: sensibilidad y especificidad más altas. Esto la convierte en una mejor opción que las otras evaluaciones

Las principales limitaciones de este estudio son su realización en cirugía electiva y el desconocimiento sobre la validez del punto de corte utilizado (5 cm) en otras poblaciones

Los autores concluyen que la altura tiromentoniana  parece una medición promisoria para determinar el riesgo de laringoscopía difícil en adultos, pero su utilización masiva requiere validación en poblaciones más diversas de pacientes.

Comentarios

Todos los que nos vemos enfrentados a intubaciones en condiciones de emergencia deberíamos conocer bien el uso de los predictores de laringoscopía difícil. La evaluación de la vía aérea forma parte de la preparación para cualquier intubación y si sospechamos que la probabilidad de laringoscopía difícil es alta tenemos varias opciones: diferir la intubación, utilizar un dispositivo supraglótico, pedir a ayuda a un operador más calificado, utilizar conductores, optimizar la posición del paciente, etc.

La laringoscopía difícil depende de muchos factores. Los primeros son factores del paciente y este estudio entrega datos muy interesantes sobre la altura tiromentoniana como “predictor” con una mucho mayor sensibilidad que otros más clásicamente utilizados. El problema del punto de corte utilizado no es menor, porque eso puede determinar la utilidad del predictor. En este caso ellos hicieron las mediciones y después buscaron el punto de corte más apropiado (cercano a 5 cm), lo cual explica que obviamente el punto de corte elegido fuera el correcto; sin embargo, esto requerirá validaciones en otras poblaciones.

Es oportuno recordar otros factores que también determinan la calidad de la laringoscopía. Uno de ellos es la posición de la cabeza, donde ya hemos recordado la importancia de levantar la cabeza con respecto al tronco unos 7 a 9 cm. Otro factor importante es la manipulación externa que puede realizar un ayudante, quien ubica la glotis donde al “laringoscopista” le parece mejor. Otro factor muy relevante es la experiencia del operador, donde claramente un operador entrenado tendrá más éxito.

En conclusión, una altura tiromentoniana menor a 5 cm mostró tener una sensibilidad mucho más alta que los predictores clásicos de laringoscopía difícil (Mallampati 3 o 4, distancia tiromentoniana menor a 6,5 cm y distancia esternomentoniana menor a 13,5 cm). Falta validar estos resultados en otras poblaciones, pero parece un predictor muy prometedor.

Fuente

Etezadi F, Ahangari A, Shokri H, Najafi A, Khajavi MR, Daghigh M, Moharari RS. Thyromental height: a new clinical test for prediction of difficult laryngoscopy. Anesth Analg. 2013 Dec;117(6):1347-51.

 

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