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Objetivos de reanimación en trauma: seguimos buscando?

El alcance de las intervenciones prehospitalarias (PH) se ha ampliado recientemente, pero no siempre con un claro beneficio. Las intervenciones PH con cristaloides de reanimación han sido cuestionadas, sobre todo en el trauma penetrante. Las estrategias óptimas de reanimación PH con cristaloides siguen sin estar claras en traumatismos constusos, al igual que la influencia de la hipotensión PH. El objetivo de este estudio fue caracterizar el efecto del volumen de cristaloides PH en pacientes con y sin hipotensión PH.

Los datos se obtuvieron de un estudio prospectivo multicéntrico de adultos heridos con traumatismos contusos transportados de la escena con un ISS > 15 (lo que indica que se trataba de pacientes graves). Los sujetos fueron divididos entre los que recibieron altos cristaloides PH (> 500 ml) y bajos (< 500 ml). Buscaron la asociación entre uso de cristaloide PH con mortalidad y alteración de la coagulación (un conocido marcador de gravedad) en sujetos con y sin hipotensión PH (presión arterial sistólica [PAS] <90 mm Hg). Realizaron un ajuste para controlar otros factores confundentes.

Los resultados principales son los siguientes:

  • De 1.216 pacientes, 822 (68%) recibieron alta cantidad de cristaloides PH y 616 (51%) presentaron hipotensión PH.
  • El déficit de base inicial (marcador de shock) y el ISS (gravedad del paciente) no fueron influidos por el uso de cristaloides (altos o bajos) en los grupos con o sin hipotensión PH.
  • En los pacientes sin hipotensión PH, el haber recibido alta cantidad de cristaloides se asoció con un aumento en el riesgo de mortalidad (HR = 2,5; intervalo de confianza del 95% [IC 95%], 01.03 a 04.09, p <0,01) y la coagulopatía aguda (Valor de probabilidad [VP ], 2,2, IC 95% 1.1 a 4.9, p = 0.04).
  • Los pacientes con hipotensión PH que recibieron alta cantidad de cristaloides no mostraron mayor mortalidad ni coagulopatía.
  • El uso de alta cantidad de cristaloides se asoció con la corrección de la hipotensión PH en la llegada al servicio de urgencias (ED) (VP 2,02, IC del 95%: 1,06 a 3,88, p = 0,03).
  • Cada aumento de 1 mm de Hg en la presión arterial sistólica de ingreso en el servicio de urgencias se asoció con un aumento del 2% en la supervivencia en sujetos con hipotensión PH (O, 1,02, IC, 1.1 a 1.3 95%, p <0,01).

Los autores concluyen que en los pacientes con traumatismo contuso graves el uso de más de 500 ml de cristaloides PH se asocia a una peor evolución en los pacientes sin hipotensión PH, pero no así con los pacientes hipotensos. Esto sugiere que la reanimación PH debe tener metas claras, dependiendo de la presencia o ausencia de hipotensión PH.

Comentarios

  • Debemos recordar nuestra “línea editorial” que dice relación con el manejo inicial del paciente crítico. Creemos que los conceptos sobre su manejo son válidos en diferentes situaciones. Los conceptos esenciales deberían ser los mismos independientemente de que el paciente se encuentre en una ambulancia, un helicóptero, una guerra, un hospital pequeño, un hospital grande, etc.
  • ¿Cómo interpretamos este estudio? Creo que entrega algunas respuesta para una cierta contradicción que se había dado en algunas publicaciones anteriores. Por un lado estudios que muestran cómo los cristaloides excesivos en el manejo inicial aumentan la mortalidad. Y por otro lado estudios que muestran que los pacientes en PCR traumáticos se recuperan más si reciben más fluidos.
  • La respuesta parece ser simple y de acuerdo a las recomendaciones actuales: hipotensión permisiva.
    • Si el paciente está normotenso (presión arterial sistólica mayor a 80-90 mmHg) no le administre cristaloides. Ni siquiera 500 ml según este estudio.
    • Si el paciente está hipotenso (presión arterial sistólica menor a 80-90 mmHg) administre cristaloides. La recuperación de la presión arterial se asoció a menos mortalidad en este estudio.
    • Recuerde la excepción importante a lo anterior: si hay trauma de cráneo debe llevar a presión arterial media mayor o igual a 80 mmHg.
    • Recuerde también que en ambientes rurales (con traslados prolongados) el tema aún es controversial y debe ser analizado caso a caso.

Fuente

Goal-directed resuscitation in the prehospital setting: A propensity-adjusted analysis.

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