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Shock

Manejo actual del shock en trauma

El shock por trauma es una de las principales causas de mortalidad en pacientes jóvenes. En los últimos años han surgido importantes cambios en su manejo, que lamentablemente no han sido incorporados rápidamente por los cursos de soporte vital. Resumimos una revisión recientemente publicada en la revista Anaesthesia & Intensive Care Medicine sobre este tema.

El shock es la falla del sistema circulatorio para satisfacer las necesidades metabólicas. El shock por trauma se debe generalmente a hipovolemia por hemorragia, aunque se puede producir también shock cardiogénico (por trauma miocárdico), obstructivo (por taponamiento cardiaco o neumotórax a tensión) o neurogénico (por trauma medular).

Fisiología del shock

La respuesta inicial al shock incluye la taquicardia y la vasoconstricción de territorios no vitales (piel, intestino, etc.); esta fase se denomina shock compensado. El shock descompensado es un estado reversible en el cual la mala perfusión causa daño celular. El shock irreversible ocurre cuando la hipotensión, acidosis y coagulopatía no mejoran con el tratamiento, llevando rápidamente a la muerte.

La combinación de acidosis metabólica, coagulopatía e hipotermia en el trauma se ha asociado a mal pronóstico. Esta combinación se ha denominado la triada letal y es la base del manejo actual del shock por trauma, desde la atención prehospitalaria hasta la unidad de cuidados intensivos.

  1. Acidosis metabólica: la hipoperfusión reduce la energía disponible para mantener la función de la membrana celular, generando edema intracelular e intercelular. Este edema dificulta la llegada de oxígeno a la célula, las que deben recurrir al metabolismo anaerobio y producir ácido láctico y radicales libres; estos últimos causan acidosis e inflamación.
  2. Hipotermia: los pacientes hipotérmicos tienen mayor mortalidad. El metabolismo anaerobio disminuye la producción de calor, exacerbando la hipotermia producida por los fluidos fríos administrados. La hipotermia aumenta la hipoperfusión, la coagulopatía y la falla de órganos vitales (riñones, hígado, etc.). Con mayor grado de hipotermia se produce vasodilatación y pérdida de la permeabilidad de los capilares.
  3. Coagulopatía: los pacientes con coagulopatía tienen mayor mortalidad y riesgo de falla multiorgánica. Su causa es multifactorial. Entre los factores involucrados están la destrucción directa de tejido, la isquemia, la hemodilución (por fluidos administrados), la hipotermia, la acidosis y la inflamación.

Principios del manejo actual del shock por trauma

  1. Reposición de fluidos: la administración agresiva de fluidos disuelve el coágulo y causa nuevas hemorragias. La recomendación actual es utilizar hipotensión permisiva, lo que significa administrar una cantidad  limitada de fluidos hasta que la hemorragia se controle. Se recomienda administrar 250 ml hasta que aparezca el pulso radial (o la presión arterial sistólica supere 80-90 mmHg) en pacientes traumatizados sin lesión encefalocraneana. Esta estrategia se puede mantener hasta una hora, luego de lo cual el objetivo es la presión arterial normal.
  2. Manejo de la coagulopatía: la coagulopatía se podría evitar con protocolos de transfusión agresivos y precoces en los pacientes muy graves, probablemente incluyendo glóbulos rojos, plasma fresco congelado y plaquetas en una relación cercana a 1:1:1. Otras medidas importante son evitar la administración excesiva de fluidos y la hipotermia, por el efecto deletéreo de ambos en la coagulación.
  3. Manejo de la hipotermia: se debe cubrir al paciente con mantas secas, administrar fluidos tibios y utilizar dispositivos para calentar si en necesario.
  4. Cirugía de control de daños: los pacientes traumatizados graves fallecen principalmente por consecuencias metabólicas de sus lesiones. La cirugía de control de daños consiste en tres etapas: (1) cirugía inicial para controlar hemorragias y limitar la contaminación, (2) estabilización en la unidad de cuidados intensivos y (3) cirugía definitiva.
  5. Monitorización del manejo: el tratamiento debe guiarse por metas fisiológicas desde el inicio. Entre estas están: presión arterial, frecuencia cardiaca, temperatura, diuresis, escala de coma de Glasgow, saturación venosa de oxígeno, lactato plasmático y déficit de base. Por lo anterior, el paciente debe ser manejado por personal calificado y en unidades adecuadas desde la primera atención.
  6. Manejo por equipo de trauma: el manejo debe ser realizado por un equipo multidisciplinario dirigido por un médico especialista en reanimación. Esto disminuye los tiempos en los que se cumplen las metas y mejora el pronóstico de los pacientes.

Conclusiones:

  • El shock por trauma es una de las principales causas de mortalidad en pacientes jóvenes. Su principal causa es la hipovolemia por hemorragia, a la que le siguen trastornos metabólicos que llevan finalmente a la muerte.
  • La combinación de acidosis metabólica, coagulopatía e hipotermia se ha denominado “triada letall” y se asocia a mal pronóstico. El tratamiento actual se enfoca a su prevención y tratamiento.
  • Los principios actuales del tratamiento son: hipotensión permisiva hasta el control de la hemorragia, manejo de la coagulopatía y la hipotermia, cirugía del tipo “control de daños”, reanimación por metas fisiológicas y tratamiento por un equipo de trauma multidisciplinario especialista en reanimación.

Artículo original:

Pearson J, Round J, Ingram M. Management of shock in trauma. Anaesthesia & Intensive Care Medicine. 2011; 12(9): 387-389.

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