PACIENTECRITICO.COM

Fluidos

Reanimación en las 6 primeras horas de la sepsis: el estudio que marcará la reanimación.

Hace más de 10 años Rivers publicó mostró una marcada reducción de la mortalidad con su protocolo de reanimación en las 6 primeras horas del shock séptico y la sepsis severa. Los autores de este estudio, llamado ProCESS y publicado el mes de marzo en New England Journal of Medicine, comparan este protocolo con otro más simple y una reanimación sin protocolo, llegando a impresionantes resultados.

En 31 servicios de urgencia de Estados Unidos, los autores asignaron aleatoriamente a pacientes con shock séptico a uno de tres grupos durante 6 horas:

  • Reanimación guiada por metas (según protocolo propuesto por Rivers), donde básicamente se utiliza fluidos (guiados por presión venosa central), vasopresores, inótropos y transfusiones de glóbulos rojos. Es destacable que los pacientes sólo recibían glóbulos rojos si tenían una hemoglobina menor a 7,5.
  • Reanimación protocolizada, que no requería un catéter venoso central, inótropos ni transfusiones.
  • Manejo frecuente, sin una protocolización definida.

Incluyeron 1.341 pacientes. Los resultados principales fueron:

  • Luego de 60 días hubo 21% de fallecidos en el grupo guiado por metas, 18,2% en el grupo protocolizado y 18,9% en el grupo de manejo frecuente, lo que no alcanzó una diferencia significativa para ninguno de los grupos. Ese fue el resultado principal evaluado.
  • No hubo diferencia significativa en la mortalidad a 90 días ni 1 año. Tampoco hubo diferencia en la falla de órganos.

Los autores concluyen que el uso de protocolos de reanimación durante las primeras 6 horas de reanimación del shock séptico diagnosticado en el servicio de urgencias no mejora el pronóstico.

Comentarios

El protocolo publicado por Rivers en 2001 mostró disminuir la mortalidad desde un 46% a un 30%, por lo que se transformó en el estándar de manejo de los pacientes con shock séptico y sepsis grave durante las primeras 6 horas. La gran virtud de este estudio ProCESS es mostrar iguales resultados entre el protocolo de Rivers y otras dos alternativas. La primera es un protocolo simplificado, sin catéter venoso central obligatorio ni uso de saturación venosa central para reanimar, además de transfusiones de glóbulos rojos con hemoglobina menor a 7,5 (y no 10 como proponía Rivers). La segunda es la reanimación sin un protocolo establecido, pensando que probablemente la reanimación será diferente en los 31 hospitales incluidos.

Otro aspecto importante a considerar es si la población incluida en el estudio de Rivers es similar a la del ProCESS. El primero incluyó pacientes con una saturación venosa central de 49%, lactato de 7 y puntaje APACHE II de 21. El segundo incluyó pacientes con saturación venosa central de 71%, lactato de 5 y APACHE II de 21. Es importante recalcar que las saturaciones venosas central no son comparables, porque Rivers las midió antes de la reanimación y en el ProCESS se midieron después de administrar los fluidos. Los autores admiten que existe la posibilidad de que los pacientes incluidos por Rivers fueran más graves, pero no lo pueden afirmar.

Uno de los aspectos más destacables del ProCESS fue la administración precoz de antibióticos endovenosos, lo que se asocia a menor mortalidad. El 76% los recibió antes de 3 horas y el 97% antes de 6 horas. Esto explicaría en parte que la mortalidad en todos los grupos del ProCESS fue menor a la publicada por Rivers en sus dos grupos.

¿Qué explicaría estos resultados? La editorial que acompaña el artículo comenta que probablemente no es muy relevante qué protocolo de reanimación se utilice, mientras éste incluya un rápido reconocimiento del cuadro séptico, administración precoz de antibióticos y reanimación agresiva con fluidos.

Fuente

A Randomized Trial of Protocol-Based Care for Early Septic Shock

Etiquetas: ,

¿Estás de acuerdo? ¿Tienes otro punto de vista? Por favor deja un comentario...

Visita nuestros otros sitios

Suscríbete por correo

Introduce tu correo electrónico para recibir notificaciones de nuevas entradas.

Síguenos en Twitter