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Profilaxis de convulsiones en trauma cerebral

Este artículo resume la revisión de la Sociedad de Cuidados Neurocríticos de Estados Unidos sobre profilaxis de convulsiones en trauma cerebral, publicada en 2014.

La convulsiones post-trauma cerebral se dividen en tardías (primeros 7 días) y tardías (8º día en adelante).

La incidencia de convulsiones tempranas se relaciona con la severidad del trauma. En el trauma penetrante cerebral la incidencia es de 50%. En otros pacientes de alto riesgo (fractura de cráneo con hundimiento, hematoma subdural, hematoma intracerebral, Glasgow menor a 10 y contusión cortical) la incidencia es de 20-25%.

Las convulsiones tempranas tienen el potencial peligro de aumentar la presión intracraneana, elevar la presión arterial, producir hipoxia y aumentar la liberación de neutrotransmisores. Sin embargo, no se ha encontrado una asociación entre la ocurrencia de convulsiones tempranas y el pronóstico.

Un metanálisis Cochrane publicado en 2010 analizó 6 estudios randomizados, totalizando 1.405 pacientes. Cuatro estudios utilizaban fenitoina, uno carbamazepina y uno fenobarbital. Concluyó que la profilaxis disminuye en un 66% las convulsiones precoces y no tiene efecto significativo en las convulsiones tardías. Sin embargo, no encontró un impacto en la mortalidad ni el resultado funcional.

Es importante destacar que los estudios que han utilizado ácido valproico como profilaxis han mostrado una tendencia a mayor mortalidad, por lo que éste fármaco no está recomendado.

El uso de levetiracetam parece una buena opción, ya que no requiere monitoreo de niveles plasmáticos, tiene alta biodisponibilidad y menor interacción con otros fármacos. Un estudio randomizado que lo comparó con fenitoina muestra que levetiracetam tendría iguales efectos como profilaxis de convulsiones y una asociación a mejores resultados funcionales.

La recomendación actual es utilizar profilaxis de convulsiones en los primeros siete días. La primera opción es utilizar fenitoina, aunque el levetiracetam es una buena alternativa (mejor perfil farmacológico y probable mejor resultado funcional).

Las guías no indican claramente en cuáles pacientes administrar profilaxis, pero lo más razonable es utilizarla cuando existen los factores de riesgo arriba mencionados.

Bibliografía:

Rowe Sh, Goodwin H, Brophy G, et al. Seizure Prophylaxis in Neurocritical Care: A Review of Evidence-Based Support. Pharmacotherapy 2014; 34(4): 396–409.

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