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Paro cardiorrespiratorio

Epinefrina + vasopresina + corticoides = impresionantes resultados griegos…

La vasopresina ha sido incluida y retirada de los algoritmos de RCP. La adrenalina sigue aguantando adentro. Ahora un grupo griego quiere agregar corticoides !! En este estudio multicéntrico bastante bien realizado los pacientes fueron aleatorizados a recibir adrenalina de manera estándar o una combinación de adrenalina, vasopresina y corticoides (metilprednisolona e hidrocortisona). Los resultados parecen prometedores…

Uno debe ser escéptico con estos resultados sobre medicamentos e intervenciones durante el PCR, porque otras interveciones que se han demostrado prometedoras inicialmente no han podido de reproducir esos buenos resultados en estudios posteriores. La vasopresina es precisamente uno de los mejores ejemplos.

El uso de fármacos durante la RCP ha sido motivo de controversia hace muchos años. Muchos definitivamente no creen en ellos y la atención se ha centrado últimamente en las compresiones torácicas de buena calidad y sin interrupciones. No hay medicamentos que hayan demostrado un beneficio real en pacientes. Pero este artículo trata de cambiar eso. Revisemos un poco sobre los fármaco utilizados:

  1. Adrenalina: La adrenalina ha generado mucho debate el último tiempo. Parece aumentar ligeramente las probabilidades de retorno a circulación espontánea, pero no genera beneficios de supervivencia a largo plazo (e incluso podría aumentar la mortalidad).
  2. Vasopresina: La vasopresina se considera interesante porque evita los efectos beta-adrenérgicos de la adrenalina (que generarían disfunción miocárdica post-reanimación) y resultados prometedores en animales (aumento del flujo coronario y entrega de oxígeno cerebral). Sin embargo, varios estudios en humanos mostraron resultados decepcionantes.
  3. Corticoides: Se ha propuesto el uso de corticoides en el PCR debido a que se asociado los bajos niveles con una mayor mortalidad. Estos menores niveles de corticoides serían parte del “sindrome post-reanimación”, caracterizado por disfunción miocárdica, vasodilatación e inflamación sistémica; es un estado similar al shock séptico y podría aliviarse con el uso de corticoides. Los corticoides tambien podrían aumentar los niveles de catecolaminas en estados de shock.

Se trata de un estudio doble ciego controlado y con placebo. Se incluyó a pacientes que sufrieron un PCR intrahospitalario y requirieron vasopresores, aleatorizandolos a recibir adrenalina o una mezcla de adrenalina-vasopresina-corticoides. La adrenalina fue administrada según las recomendaciones (1 mg por ciclo), la vasopresina fue administrada en dosis de 20 UI por ciclo y los que recibieron corticoides recibieron un bolo de metilprednisolona (40 mg) durante la RCP, además de hidrocortisona por 7 días después del PCR.

Los principales resultados fueron los siguientes:

  • Los pacientes del grupo adrenalina-vasopresina-corticoides tenían 3 veces mayor probabilidad de recuperar circulación espontánea
  • Los pacientes del grupo adrenalina-vasopresina-corticoides tenían 3,3 veces mayor probabilidad de alta neurologicamente sanos
  • Los pacientes del grupo adrenalina-vasopresina-corticoides presentaron hemodinamia más estable, saturación venosa más alta y menos disfunciones de órganos

Los autores concluyen que los pacientes en PCR que requieren vasopresores y reciben vasopresina-epinefrina-corticoides tienen mayores probabilidades de retornar a circulación espontánea y ser dados alta neurológicamente sanos, comparados con los que reciben sólo adrenalina.

 

Comentarios y conclusión

Sin duda este estudio se enmarca dentro de los pocos ensayos clínicos aleatorizados y doble ciego que se han realizado sobre el tratamiento del PCR. Tomando esa consideración, probablemente el tratamiento propuesto tiene bastante mayor fundamento que otros que actualmente realizamos (como la adrenalina). Lamentablemente no sabemos qué parte del tratamiento fue la que logró la diferencia (la vasopresina, la metilprednisolona o la hidrocortisona).

El uso de corticoides en estados de shock es controversial. El modelo mejor estudiado es el shock séptico, donde la conclusión actual parece ser que sí producen una mayor estabilidad hemodinámica, pero no tienen un beneficio en términos de sobrevida. Por lo tanto están reservados sólo para los pacientes con inestabilidad hemodinámica que no responden a fluidos ni vasopresores. El shock post-PCR no tiene los mismos mecanismos que el shock séptico, por lo tanto las conclusiones de uno no son necesariamente válidas en el otro.

Otro factor a considerar es que el estudio se realizó en pacientes en PCR intra-hospitalario que no respondieron a los primeros minutos de reanimación y requirieron vasopresores. Este es un escenario bastante específico y diferente al medio prehospitalario, donde los pacientes reciben el tratamiento varios minutos después, pocas veces reciben reanimación cardioplumonar básica por testigos y las causas del PCR son también diferentes.

En conclusión, la mezcla de adrenalina-vasopresina-corticoides aumentaría la sobrevida de los pacientes con PCR intrahospitalario que requieren vasopresores.

 

Fuente

Mentzelopoulos SD, Malachias S, Chamos C, et al. Vasopressin, steroids, and epinephrine and neurologically favorable survival after in-hospital cardiac arrest: a randomized clinical trial. JAMA. 2013 Jul 17;310(3):270-9.

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