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Monitoreo hemodinámico

¿Cómo optimizar la RCP en el paciente con monitorización invasiva?

La presión de perfusión coronaria (presión arterial diastólica – presión aurícula derecha) es esencial para recuperar la circulación espontánea en el PCR. Las recomendaciones actuales de RCP incluyen la administración de adrenalina en dosis fijas, pero los autores plantean que una estrategia de administración de adrenalina según una meta de perfusión coronaria podría ser razonable.

Randomizaron a cerdos en PCR por fibrilación ventricular a tres grupos:

  1. Objetivo hemodinámico: titulación de la profundidad de las compresiones para mantener presión arterial sistólica de 100 mmHg y titulación de vasopresores (adrenalina y vasopresina) para presión de perfusión coronaria mayor a 20 mmHg
  2. Profundidad 33 mm: compresiones torácicas de 33 mm de profundidad y la dosis recomendada de adrenalina (0,02 mg/kg cada 4 minutos)
  3. Profundidad 51 mm: compresiones torácicas de 50 mm de profundidad y la dosis recomendada de adrenalina  (0,02 mg/kg cada 4 minutos)

Los resultados principales fueron los siguientes:

  • La sobrevida a 45 minutos fue significativamente mayor en el grupo de “objetivo hemodinámico” (8 de 8), comparado con el grupo “33 mm”  (1 de 8) y el grupo “51 mm” (3 de 8).
  • La presión de perfusión coronaria fue significativamente mayor en el grupo “objetivo hemodinámico”, comparado con los grupos “33 mm” y “51 mm”.
  • La presión de perfusión coronaria fue significativamente mayor en los sobrevivientes, comparado con los no sobrevivientes; independientemente del grupo al que pertenecía el animal.
  • En el grupo “objetivo hemodinámico” la administración de vasopresores fue más precoz y con intervalos más cortos, comparado con los otros dos grupos.

Discusión y conclusiones

Este estudio plantea una interesante manera de establecer “metas” para la RCP, sobretodo considerando que cada vez más PCR intra-hospitalarios ocurren en pacientes con monitorización invasiva. Las recomendaciones actuales recomiendan principalmente fijarse en la profundidad y frecuencia de las compresiones, pero ponen poco énfasis en utilizar la monitorización invasiva si ésta está disponible. La relación entre presión de perfusión coronaria, flujo coronario y sobrevida está adecuadamente establecida. Por lo anterior, este estudio entrega un enfoque novedoso a la RCP guiada por metas hemodinámicas.

Estudios anteriores han relacionado la profundidad de las compresiones con mejor sobrevida, sin embargo en este estudio la mayor profundidad alcanzada en el grupo “51 mm” no se tradujo en mayor sobrevida, a pesar de una presión arterial sistólica elevada. La principal característica del grupo “objetivo hemodinámico” fue una presión diastólica aórtica elevada. 

El CO2 de fin de espiración tampoco predijo la sobrevida en este estudio. El grupo “51 mm” tuvo CO2 de fin de espiración iguales o mayores que los otros dos grupos, pero no se asoció a mayor sobrevida. Esta observación se suma a las precauciones que debemos tener al utilizar de manera aislada el CO2 de fin de espiración para establecer el pronóstico del PCR. La presión de perfusión coronaria fue el mejor predictor de sobrevida y no se correlacionó con el CO2 de fin de espiración.

Las principales limitaciones de este estudio son su naturaleza experimental, el corto de periodo de observación (45 minutos), los investigadores no eran ciegos a la intervención y el uso de vasopresina en el grupo “objetivo hemodinámico”.

Los autores concluyen que en este modelo de PCR por fibrilación ventricular la estrategia de RCP que mantenía una presión de perfusión coronaria mayor a 20 mmHg mejoró la sobrevida a corto plazo (45 minutos), comparado con una estrategia basada en compresiones torácicas de 33 mm o 51 mm utilizando las dosis recomendadas de adrenalina.

Una editorial que acompaña este artículo hace los siguientes comentarios:

  • La mitad de los PCR intrahospitalarios ocurren en lugares donde el paciente puede tener monitorización invasiva (UCI y pabellón). Existen pocas guías que se refieran a cómo modificar el tratamiento del PCR cuando existe esa monitorización invasiva. 
  • La profundidad de las compresiones se relaciona con un mayor gasto cardiaco y presión arterial sistólica, pero no con un mejor flujo coronario. 
  • La administración temprana y frecuente de vasopresores produjo un aumento significativo de la presión aórtica diastólica, resultando en un aumento de la presión de perfusión coronaria y sobrevida a corto plazo. Quizás esto explique que los vasopresores en la dosis e intervalos recomendados no hayan demostrado utilidad en la RCP. 
  • Existe una importante controversia sobre los efectos dañinos beta-adrenérgicos de la adrenalina en el miocardio durante la fase post-PCR, lo que no pudo ser evaluado por este estudio (que sólo evaluó 45 minutos). Aparentemente los efectos alfa-adrenérgicos pueden ser beneficiosos (aumentando la presión aórtica diastólica), pero no está claro si los efectos dañinos beta contrarrestan esos beneficios.
  • En conclusión, la presión de perfusión coronaria puede no ser la adecuada con las recomendaciones actuales de RCP. La RCP personalizada a cada paciente y guiada por presión de perfusión coronaria parece ser una opción interesante en los pacientes con monitorización invasiva.

?Comentarios

Este artículo trata un tema interesante. Las recomendaciones de RCP de Estados Unidos apuntan a maniobras fuera del hospital, lo cual parece correcto porque es allí donde ocurren la mayoría de los PCR súbitos. Las guías europeas tienen interesantes capítulos que apuntan a la renimación intrahospitalaria, pero tampoco tratan en profundidad el uso de la monitorización invasiva. Recomiendo leer las recomendaciones de RCP de la Sociedad de Anestesiología de Chile, donde intentamos darle un toque intrahospitalario (que sin duda se vería enriquecido con estudios como éste).

Resulta destacable que los resultados fueron mejores en el grupo de objetivo hemodinámico, a pesar de que el grupo con compresiones más profundas tuvo mejores predictores “clásicos” de éxito (CO2 de fin de espiración más alto y compresiones más profundas). Esto nos demuestra lo poco que en realidad sabemos de reanimación, a pesar de toda la investigación que se ha realizado.

También es destacable que el uso más intensivo de adrenalina se asociara a mejor pronóstico, lo que contradice la información que ha surgido el último tiempo. Quizás el uso que hacemos de ella es el incorrecto y no el fármaco propiamente tal. Sin duda falta mucha investigación al respecto.

En conclusión, este estudio sugiere que la RCP guiada por objetivos de presión de perfusión coronaria tendría muy buenos resultados en comparación con le RCP convencional.

Fuente

Friess SH, Sutton RM, Bhalala U, Maltese MR, Naim MY, Bratinov G, Weiland TR 3rd, Garuccio M, Nadkarni VM, Becker LB, Berg RA. Hemodynamic directed cardiopulmonary resuscitation improves short-term survival from ventricular fibrillation cardiac arrest. Crit Care Med. 2013 Dec;41(12):2698-704.

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