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Sedación - Analgesia

Ketamina: ideal para medicina en lugares remotos

Ketamina

Debe trasladar durante 2 horas un paciente con amputación traumática de mano derecha. Está hemodinámicamente estable y sin hemorragia activa, pero el dolor es incontrolable con opioides. ¿Podría usar ketamina?

Indicaciones

  • Sedación para procedimientos dolorosos
  • Analgesia para dolor moderado a severo que no responde a opioides
  • Anestesia general de emergencia en lugares remotos

¿Cómo preparar la administración?

La ketamina es un líquido transparente, con una concentración de 50 o 100 mg/ml. Se puede administrar sin diluir o mezclada con solución fisiológica o dextrosa.

Modalidades de administración

Se prefiere la administración endovenosa, particularmente si se van a requerir múltiples múltiples dosis. La administración endovenosa debe ser lenta, porque la administración rápida puede producir apnea.

Otra opción es preparar un goteo con 500 mg en 1000 ml de solución fisiológica y administrarla en goteo para mantener una anestesia general en lugares remotos.

La administración intramuscular o intranasal es útil para procedimientos cortos sin necesidad de dosis repetidas y cuando es difícil obtener un acceso intravenoso. Una dosis de 5 mg/kg intramusculares o intranasales lograrán una analgesia adecuada y sedación superficial para procedimientos cortos o para la búsqueda de un acceso intravenoso.

La administración intranasal debería realizarse en “spray”. Eso se puede lograr mezclando la ketamina con un flujo de oxígeno de 4 lt/min en una llave de 3 pasos.

Equipamiento y preparación

La ketamina es un agente anestésico, por lo que se debe administrar con precaución. Debe tener disponible elementos para manejo de vía aérea, ventilación, oxígeno, succión y monitores. También es importante contar con un asistente entrenado.

Contraindicaciones y efectos adversos

Existe evidencia de buena calidad que apoya el uso de ketamina para sedación en procedimientos de emergencia, en niños y adultos. El uso de ketamina como anestésico en áreas remotas es considerado como seguro.

No existe un mínimo de edad para utilizarla, sin embargo se recomienda no utilizarla en menores de 6 meses para procedimientos electivos. Esto se debe a investigaciones en animales que muestran alteraciones en el desarrollo neurológico, a pesar de que eso no se ha encontrado en humanos.

La metamina producirá una elevación de la presión arterial y frecuencia cardiaca. Por lo tanto, se debe evitar utilizarla en caso de cualquier condición clínica que sea agravada por estas situaciones (disección aórtica, sindrome coronario agudo, etc.).

La ketamina produce nistagmus, por lo que no es idea, para procedimientos oculares.

Produce salivación excesiva, pero usualmente no es un problema. Algunos sugieren administrar atropina para prevenirlo, pero es una indicación discutida.

En altas dosis (más de 4 mg/kg) puede producir náuseas y vómitos.

Los efectos adversos más severos son los siguientes:

– Laringoespasmo. Es un cierre repentino de las cuerdas vocales y produce una obstrucción aguda de la vía aérea alta. El paciente continuará moviendo el tórax, pero no habrá movimiento de aire. Puede haber estridor inspiratorio si la obstrucción es parcial. Se debe administrar ventilación a presión positiva con oxígeno al 100%, utilizando una cánula orofaríngea si es necesario. Si no hay ventilación efectiva, se debe administrar succinilcolina (1 mg/kg IV o 4 mg/kg IM), continuar realizando ventilación a presión positiva y evaluar la necesidad de realizar manejo avanzado de la vía aérea.

– Delirium/alucinaciones: generalmente ocurren al depertar. El riesgo puede disminuir con la administración de midazolam 1-2 mg IV o diazepam 5 mg IV; ambas drogas se pueden utilizar también para tratar el cuadro. Esta complicación generalmente no se presenta en niños.

Dosificación

La ketamina es un excelente analgésico en bajas dosis (0,5 mg/kg). Para lograr sedación para procedimientos se puede utilizar una dosis mayor (1 mg/kg) y para inducción anestésica se utiliza 2 mg/kg (y luego 2-4 mg/kg/hra en infusión).

Se puede utilizar con otros anestésicos o analgésicos (incluyendo opioides). Es muy frecuente la utilización con propofol en relación 1:1, pero su utilidad sobre la utilización de ketamina sola es discutida.

El efecto de la ketamina endovenosa dura 10-20 minutos, por lo que se puede necesitar dosis repetidas o infusión continua. La administración intramuscular tiene un efecto de 30-40 minutos (dependiendo de la dosis). Se debe evitar repetir las dosis intramusculares, porque conduce a sedación prolongada.

Efectos adversos a largo plazo

El único efectos adverso a largo plazo reconocido surge del abuso crónico de ketamina con objetivos recreaciones. Se trata de una uropatía caracterizada por disfunción vesical y síntomas inflamatorios urinarios bajos.

No existe evidencia que el uso médico de ketamina produzca estas alteraciones. Tampoco se ha descrito una mayor incidencia de enfermedades psiquiátricas.

Comentarios

  • Ya habíamos revisado algunos aspectos sobre la ketamina, pero nos pareció interesante recordarlo. Probablemente el concepto más importante a retener es que se trata de la droga anestésica más cercana a la perfección: produce amnesia y analgesia, manteniendo la estabilidad hemodinámica y ventilatoria.
  • Por supuesto que hay que tener en cuenta las precauciones y efectos adversos arriba mencionados, pero sin duda se trata de uno de los fármacos anestésicos más seguros para ser utilizados por personal médico poco habituado a fármacos anestésicos y/o en lugares remotos. Otro escenario muy importante para su utilización son los desastres, donde las cualidades antes descritas son de máxima utilidad. Para más detalles recomiendo leer este artículo sobre la ketamina escrito por Médicos Sin Fronteras.
  • Lamentablemente el artículo no hace referencia a una controversia importante sobre su uso. Se trata del uso de ketamina cuando existe una lesión neurológica aguda (TEC, ACV, etc.). En resumen, podríamos decir que la ketamina produce un aumento de actividad electrocardiográfica, lo que aumentaría el flujo sanguíneo cerebral y por lo tanto la presión intracraneana. Esto es discutible, porque la administración de ketamina no ha mostrado en aumentar la presión intracraneana, pero esos estudios se han hecho en pacientes sedados con otros fármacos como propofol. En esos pacientes el etomidato parece ser mejor opción como inductor anestésico, pero todavía es un tema discutible.

Nota: las dosis recomendadas son sólo referenciales y la decisión final sobre ellas debe ser responsabilidad de quien indica el fármaco. 

Fuente: PHARM

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