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APUNTES

Desnutrición en el paciente crítico

Este artículo resume conceptos básicos sobre desnutrición, aplicados a pacientes hospitalizados en general y críticos en particular.

La desnutrición es la deficiencia de macronutrientes, produciendo una disminución del peso corporal, el índice de masa corporal y las reservas de proteinas. Existen dos tipos de desnutrición:

  • Marásmica: es de instalación lenta, mayormente calórica y surge como adaptación a la hipoalimentación por menor ingesta y/o alteraciones de digestión-absorción. Tiene buena respuesta al tratamiento.
  • Hipoalbuminémica o caquéctica: es producida por el estrés (infección, trauma, etc.), con una disminución en la producción de algunas proteínas (albúmina, prealbúmina, transferrina, etc.) y aumento de otras (proteína C reactiva, fibrinógeno, etc.). Es de mal pronóstico, se asocia a aumento del gasto energético, alteraciones del metabolismo de nutrientes, además de retención de agua y sodio. Se asocia a disminución del tejido celular subcutáneo. Aumenta la duración e intensidad de estados inflamatorios, se asocia a menor apetito, alteraciones metabólicas y resistencia a la realimentación.

Las proteínas son el nutriente principal. Su disminución produce alteraciones estructurales y de función como alteraciones inmunes, alteraciones de la cicatrización, disminución del músculo esquelético, problemas toracopulmonares (atelectasias, dificultad respiratoria, etc.), menor tamaño cardiaco, alteraciones gastrointestinales, hipo-osmolaridad plasmática, hipotermia, alteraciones psiquiátricas, etc.

El déficit de grasas no define la desnutrición. En condiciones de estrés, su disminución es menos marcada que la disminución de proteínas.

El desbalance entre necesidades y oferta de nutrientes puede ser debido a:

  1. Menores ingresos calórico-proteicos (de manera absoluta o relativa).
  2. Alteraciones de la digestión o la absorción.
  3. Pérdidas aumentadas.
  4. Aumento de requerimientos nutricionales

Las tres primeras causas producen desnutrición marásmica. La cuarta causa produce caquexia.

En una primera etapa los cambios son funcionales y luego se hacen estructurales. El tratamiento suele satisfactorio sólo en las etapas de cambios funcionales.

La pérdida severas de proteínas (más del 20%) se asocian a alteraciones fisiológicas y mal pronóstico (más complicaciones y más tiempo de hospitalización). La pérdida no es no significativa cuando es menor a 10%. Cuando la pérdida es entre 10% y 20%, las manifestaciones dependen del tiempo de instalación y la magnitud. Por otra parte, una disminución del 40% de la masa proteica produce la muerte después de 60-70 días sin consumir nutrientes (sólo consumo de agua).

Es importante destacar que la pérdida de peso subestima la pérdida proteica, porque ocurre con un aumento del agua extracelular.

Desnutrición asociada a enfermedad

Es una desnutrición multifactorial, por menor ingesta, alteraciones digesto-absortivas y/o mayores requerimientos.

La desnutrición hospitalaria está subdiagnosticada. Tiene una prevalencia del 20-50% en los pacientes hospitalizados, siendo mayor en pacientes quirúrgicos, oncológicos e infectados; también en los mayores de 70 años y con hospitalizaciones más larga.

Es importante destacar que la desnutrición se asocia de manera independiente con la morbi-mortalidad del paciente, independientemente de la enfermedad de base que lo mantiene hospitalizado.

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