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Cardiología

Arritmias ventriculares refractarias: controle el pánico

Las arritmias ventriculares refractarias se denominan “tormenta eléctrica” y es una situación con una alta mortalidad. Es una situación dramática para todo el equipo de reanimación y creemos que vale la pena escribir unas líneas sobre ello.

Se define como 3 o más taquicardias ventriculares sostenidas, fibrilaciones ventriculares o descargas de un desfibrilador implantado, en 24 horas. Generalmente se produce en el contexto de un enfermedad coronaria, cardiopatía estructural o enfermedades pro-arrítmicas.

Lo primero es distinguirla de una taquicardia supraventricular. Si el paciente tiene cardiopatía estructural o coronaria, se debe asumir que la taquicardia es ventricular. Si se tiene duda, también se debe asumir como ventricular.

Esto es importante, porque si tratamos una taquicardia ventricular como supraventricular, utilizando verapamilo o adenosina, se puede producir un paro cardiorrespiratorio.

Se debe buscar y tratar causas específicas: isquemia miocárdica, falla cardiaca, hipokalemia, hipomagnesemia, drogas arritmogénicas, hipotiroidismo y sepsis.

Las tormentas eléctricas se pueden clasificar en tres grupos:

– Taquicardias ventriculares monomórficas: todos los QRS son iguales y generalmente se producen por reentrada en una cicatriz miocárdica. No suelen producirse por isquemia miocárdica aguda. Tratamientos: amiodarona y/o betabloqueadores.

– Taquicardias ventriculares polimórficas: los QRS cambian de forma. Cuando se produce con QT normal, generalmente se asocia a isquemia miocárdica aguda y el tratamiento es corregir la isquemia (revascularización percutánea, quirúrgica o farmacológica), además de fármacos como amiodarona y betabloqueadores; la lidocaina y el magnesio no son mejores. Cuando se produce con QT prolongado, puede tener causa congénita (QT largo congénito) o adquirida (hipokalemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, hipotiroidismo o fármacos); se debe administrar magnesio y mantener el potasio sobre 4,5 mmol/lt; si la arritmia se gatilla con la bradicardia (arritmia llamada “”torsades de pointes”), además se debe aumentar la frecuencia cardiaca con isoproterenol e instalar un marcapasos.

– Fibrilación ventricular: generalmente se deben a isquemia miocárdica aguda, en cuyo caso se debe corregir (revascularización percutánea, quirúrgica o farmacológica). Otra opción es un sindrome de Brugada, en cuyo caso el tratamiento debe realizarlo un especialista.

El tratamiento incluye:

– Betabloqueadores: el propanolol es el betabloqueador de elección. Sólo debe utilizarse con precaución en pacientes con disfunción sistólica.

– Amiodarona: es frecuentemente utilizada. Es segura en pacientes con disfunción sistólica y QT prolongado. Parece ser más útil que otros antiarrítmicos.

– Otros antiarrítmicos: la lidocaina es menos útil que otros antiarrítmicos (incluyendo amiodarona); no debe administrarse además de amiodarona, por el riesgo de hipotensión grave. La procainamida podría ser útil, pero prolonga el QT.

– Sedantes: todos los pacientes se deben sedar para disminuir las catecolaminas circulantes. Se puede utilizar propofol o benzodiacepinas de acción corta.

– Balón de contrapulsación intraaórtica o asistencia ventricular extracorpórea: se pueden considerar en pacientes refractarios.

Comentarios

– Las tormentas eléctricas son una situación angustiante para el equipo de reanimación. Mantenga la calma y tómese un par de minutos para pensar antes de actuar.

– No olvide buscar la causa y tratarla: reperfusión si hay isquemia aguda, corrección de trastornos electrolíticos, suspender fármacos gatillantes, etc.

– Recuerde: si el paciente tiene cardiopatía estructural o coronaria, actuales o antiguas, la arritmia es ventricular con casi total seguridad.

– Por ningún motivo utilice verapamilo ni adenosina, a menos de que esté completamente seguro que se trata de una arritmia supraventricular.

– Recuerde que debe disminuir el efecto de las catecolaminas circulantes, con betaloqueadores (propanolol) y sedación. No use betabloqueadores si sospecha disfunción sistólica.

– La amiodarona es una opción segura en casi todos los casos.

Bibliografía

Tex Heart Inst J. 2011; 38(2): 111–121

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