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Paro cardiorrespiratorio

¿A quién realizar RCP? Un análisis intrahospitalario. Del British Journal of Anaesthesia

La RCP puede revertir una muerte inminente, pero también puede prolongar el sufrimiento de pacientes terminales y utilizar recursos escasos. La mayoría de la literatura se concentra en “cómo” hacer RCP y no en “quién” debe recibir RCP. Esta editorial del British Journal of Anaesthesia analiza este tema, desde el punto de vista intrahospitalario.

En Estados Unidos se gasta un billón de dolares al año en RCP sin éxito. Las UCI consumen el 20% del presupuesto de los hospitales. Un tercio del gasto en salud de una persona ocurre en su último mes de vida. Ante estos datos vale la pena analizar la pertinencia de realizar RCP de manera indiscriminada.

RCP: ¿nuestro deber?

Los pioneros de la RCP no la plantearon como un procedimiento universal, pero actualmente es frecuente que se realice en enfermos terminales. El problema es que definir el pronóstico es difícil, pero no imposible. La medicina moderna está tan especializada que el camino de menor resistencia (iniciar siempre la RCP) es el ganador. Quizás es el miedo a las acciones legales, la necesidad de evitar conversaciones difíciles, la promesa de nuevas terapias o la sobrevida anecdótica de un paciente. La RCP es un tema relevante que debería interesarle al equipo médico, los pacientes, los políticos y todo aquel que tenga un corazón.
Un documento de consenso publicado en 2012 sobre RCP intrahospitalario sentenció que es el momento de mejorar la información que se le entrega a los familiares respecto a la decisión de no reanimar. Nos recuerda que debemos realizar la discusión con la familia, lo que requiere tiempo, experiencia y conocimiento. La decisión debe ser en conjunto, dejando tiempo para decidir si es necesario.

La RCP correcta

Una vez que se identifica un paciente susceptible de recibir RCP, éste debe recibir la RCP de mejor calidad posible. Esa es nuestra obligación como equipo sanitario. Sin duda que falta mucho por trabajar en que esos pacientes reciban la mejor RCP posible. Un claro ejemplo es la gran variabilidad en la sobrevida de los PCR extrahospitalarios (2% a 12%) e intrahospitalarios (10% a 40%).
El PCR intrahospitalario es precedido frecuentemente por deterioro de los signos vitales o una falla en la activación de una respuesta adecuada. Parece ser que los pacientes no se deterioran súbitamente, el problema es que lo detectamos muy tarde. La reanimación es una “ciencia” y un “arte”, pero también una “ingeniería” porque nuestro trabajo consiste en construir sistemas confiables para proteger a nuestros pacientes. Como no lo hemos hecho, la RCP sub-óptima debería describirse como una “falla prevenible”.
La RCP genera sólo el 10-30% del gasto cardiaco normal, lo que deja poco espacio al error. Debemos monitorizar las maniobras (capnografía y presión arterial invasiva), supervisar a los operadores, entrenar al equipo y analizar el desempeño después de cada caso.

La RCP para la sociedad

Más del 80% de los fallecimientos intrahospitalarios ocurren porque se decide no hacer nada más. No son fallecimientos inesperados. Actualmente es posible mantener pacientes vivos, pero sin posibilidades de abandonar el hospital.
Las intervenciones útiles para pequeños grupos de pacientes pueden dañar a cientos de personas si se utilizan de manera incorrecta, impulsados por malos diseños o incentivos inapropiados. Las guías deberían hacer un mayor esfuerzo por detallar cuándo detener la reanimación y los médicos deberían involucrarse más en cuando decir “no”.

Comentarios

Creemos que podríamos definir diferentes escenarios según nuestro conocimiento del paciente y el tipo de PCR:
Paciente desconocido y PCR súbito. Es lo más frecuente en urgencias y extrahospitalario. En estos casos lo más prudente parece ser proceder con la RCP de la mejor manera posible, como lo detallamos anteriormente. Si se descubre que el paciente tiene alguna condición incompatible con la vida se debe terminar la RCP precozmente.
Paciente desconocido y PCR en contexto de enfermedad terminal. Si existe la seguridad de su condición terminal y una orden de no reanimar válida (esto es muy relevante!), no se debería iniciar la RCP.
Paciente conocido y PCR súbito. Es lo más frecuente en el intrahospitalario. Se debe iniciar RCP de alta calidad.
Paciente conocido y PCR en contexto de enfermedad terminal. No se debería iniciar la RCP.
Quizás estos cuatro escenarios podrían ayudar a la toma de decisiones. El texto antes comentado fue escrito para el medio intrahospitalario y sus conclusiones no son válidas para urgencias o extrahospitalario.

Fuente

Brindley PG, Beed M. Adult cardiopulmonary resuscitation: ‘who’ rather than ‘how’. British Journal of Anaesthesia 112 (5): 777–9 (2014)

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